הסיוט של כל מבוטח: משלם במשך שנים אבל נפסל בקבלת קצבה שאושרה על ידי רופאה מטעם חברת הביטוח.
14.09.26 / 19:55
תושב רחוב גלבוע בעיר, המתמודד עם שורה של מחלות כרוניות וקשיי תפקוד קשים, תובע כ-130 אלף שקלים מחברת הביטוח הראל. מכתב התביעה שהוגש לבית משפט שלום בהרצליה, עולה כי מומחית מטעם החברה שבדקה אותו בביתו קבעה כי הוא אינו עצמאי ברוב פעולות היומיום, אך בחברה העדיפו מעקב של חוקר פרטי ודחו את תביעתו לקבלת קצבה סיעודית.
תגובת הראל טרם התקבלה
מכתב התביעה שהוגש לאחרונה לבית משפט שלום בהרצליה, עולה כי במשך שנים רבות שילם א', תושב גבעתיים כבן 80, עבור שתי פוליסות ביטוח סיעודי – האחת קבוצתית דרך שירותי בריאות כללית והשנייה פוליסה פרטית – מתוך מחשבה שברגע האמת, אם יאבד את עצמאותו, תעמוד לצידו משענת כלכלית. אלא שכעת, כשהוא מתמודד עם הידרדרות רפואית קשה, הוא נאלץ לנהל מאבק משפטי מול חברת הביטוח הראל.
בתביעה שהוגשה לאחרונה באמצעות עוה"ד רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות', מתואר מסלול מכשולים בירוקרטי מקומם. לפי כתב התביעה, בשנה האחרונה חלה ירידה תפקודית חדה במצבו של א', בין היתר בעקבות ניתוח מורכב להחלפת מפרק ירך, מחלת ריאות כרונית, בעיות לב קשות, סוכרת, כאבי גב כרוניים ופגיעה חמורה בשליטה על הסוגרים שהצריכה שימוש ממושך בצנתר שתן. המוסד לביטוח לאומי כבר הכיר במצבו והעניק לו נקודות תלות כמי שזקוק לעזרת הזולת.
הבדיקה הביתית מול החוקר הסמוי
בתחילת שנת 2026 פנה א' לחברת הראל בבקשה לממש את זכאותו לקבלת תגמולי סיעוד חודשיים. בעקבות הפנייה שלחה חברת הביטוח לביתו בגבעתיים רופאה מומחית מטעמה.
הרופאה, כך עולה מכתב התביעה, בדקה את א' ביסודיות והעלתה ממצאים חד משמעיים: היא קבעה בכתב כי הוא אינו עצמאי בארבע מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות – הלבשה, רחצה, מעבר משכיבה לישיבה ושליטה על סוגרים. על פי תנאי הפוליסה, די באי יכולת לבצע שלוש פעולות כדי להגדיר מבוטח כמצב סיעודי המזכה בקצבה חודשית מלאה (בסכום מצטבר של כ-11,500 שקלים בחודש משתי הפוליסות יחד).
אלא שזמן קצר לאחר מכן נדהם א' לקבל מכתב דחייה רשמי מחברת הביטו. הנימוק: חקירה סמויה ומעקבים שביצע חוקר פרטי מטעם החברה ברחובות גבעתיים, שמהם עלה לכאורה כי הוא מסוגל להתנייד ולבצע פעולות בכוחות עצמו.
התנהלות בחוסר תום לב מוחלט
בכתב התביעה טוענים באי כוחו של א' כי מדובר בבירור חבות פסול, מגמתי ומוטה. לטענתם, חברת הביטוח בחרה ביודעין להתעלם מהתיעוד הרפואי העשיר של בתי החולים, ממצאי הביטוח הלאומי ואף מחוות הדעת המפורשת של הרופאה שהיא עצמה שלחה לבדוק את המבוטח – וכל זאת כדי להיאחז בדו"ח מעקבים קצר שנערך תוך פגיעה קשה בפרטיותו.
התביעה דורשת מבית המשפט לחייב את הראל בתשלום רטרואקטיבי של תגמולי ביטוח עבור 11 חודשים בסכום כולל של 129,735 שקל, להשיב את דמי הביטוח שנגבו ממנו שלא כדין בתקופה זו ולהורות לחברה להמשיך ולשלם לו את הקצבה החודשית כל עוד מצבו הרפואי נמשך.
בנוסף מבקשים עורכי הדין להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח, בשל מה שהם מגדירים כסירוב חסר תום לב לעמוד בהתחייבויות כלפי מבוטח קשיש ברגע שבו הוא זקוק להן יותר מכל.
טרם התקבלה תגובה הראל.
להצטרפות לעדכונים בקבוצת הווטסאפ:
